복막 투석 혈액 투석 환자 간호

 

 

 

안녕하세요, 널스마스터 입니다.

오늘은 투석 환자 간호에 대해서 알아보겠습니다.

투석은 크게 복막 투석, 혈액 투석 두 가지로 나뉘는데요. 이 두가지 투석의 방법과 관리 등에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

복막투석 간호 

 

목적

복막의 반투과성 특징을 이용하여 혈액 속의 노폐물과 과잉의 수분을 제거하고 체액의 균형을 유지하기 위함이다.

 

준비물품 

체온정도로 데운 투석액, 미니캡, 저울, 수액걸이, 배액 받침대, 마스크, 필요시 헤파린, 인슐린 등 주사제, 소독물품

 

방법

1) 주변 환경을 정리한다. 투석 시작 전 30분 전에 창문을 열어 환기하고, 문을 닫아 실내공기를 안정시킨다. 이때 에어컨이나 선풍기, 공기 청정기의 작동은 중지한다.

2) 마스크를 착용 후 손위생을 한다.

3) 물품을 준비한다.

4) 몸 쪽 연결관이 잠겨있는지 확인한다. 투석액 가온은 건열을 이용한다(Heating cabinet, Heating pad)

5) 투석액의 유효기간, 용량, 농도, 온도, 파열상태, 이물질 등을 확인한 후 겉 포장지를 제거한다.

6) 주입백은 수액걸이에 걸고 배액백은 배액받침대에 건 후 환자의 트랜스퍼 세트(연결관)와 투석액을 연결한다.

7) 조절기를 열어 몸 안에 저류하고 있던 투석액을 10~30분 동안 배출한다.

8) 배액이 완료되면 환자세트의 조절기를 닫고 투석액 라인을 모두 열어 약 10초간 세척(약 100ml)한다
(이는 환자 몸으로 공기 주입을 예방함과 점착성 오염물질을 제거하기 위함이다).

9) 환자세트의 조절기와 주입백의 조절기만을 열어 새 투석액을 처방 용량대로 주입한다(5~10분 동안).

10) 주입이 완료되면 조절기를 모두 잠근 후 분리하고 새 마개(미니캡)로 닫는다. 배출된 투석액의 상태 (이물질, 투명도 등), 주입량, 배액량, 환자의 반응을 사정하여 기록한다.

 

복막투석 환자의 교육

  복막투석은 투석 시마다 매번 내원하는 것이 아니므로 환자나 보호자가 의사나 간호사로부터 교육을 받고 스스로 관리하고 교환해야 한다. 따라서 재원기간 중 투석치료팀은 환자와 보호자를 철저히 교육해야 한다.
  퇴원 후 환자는 복막염이나 도관 출구부위의 감염, 복강카테터의 문제점이 없는 한 매일 아침 혈압과 몸무게를 측정하고, 매 투석시마다 배액량을 잘 기록하여 월 1회 정도 내원하며, 내원 시 주치의에게 확인받도록 한다. 만일 배액이 잘 안 되거나 배액 시 통증, 배액 된 투석액 혼탁, 연결부위가 새는 문제점 등이 발생하면 복막투석 간호사나 주치의에게 연락하여 필요한 조치를 받도록 교육한다.

 

복막투석 감염을 예방하기 위한 관리

(1) 투석 전 손 씻기: 감염 예방을 위해 반드시 필요
(2) 투석액 교환 장소: 깨끗하고 바람이 없으며 밝은 장소
(3) 투석액 교환 시 마스크 착용: 코와 입을 완전히 가려 포도상구균의 오염 방지
(4) 출구소독: 병원처방에 따라 소독하고 도관이 꼬이거나 잡아당기지 않도록 테이프와 복대로 고정

 

복막투석환자의 식이요법 관리

  복막투석은 혈액투석과는 달리 하루 3~4회씩 환자 스스로 복막투석액을 주입하여 노폐물과 과잉의 수분을 제거해 내는 과정이므로 계속적인 투석으로 혈중 전해질, 체액량, 혈압 등의 조절과 노폐물, 수분의 제거가 용이하다. 그러나 체내에 필요한 단백질과 수용성 비타민이 복막을 통해 빠져나가고, 반대로 투석액의 포도당이 체내에 흡수되어 비만과 고지혈증이 유발될 수 있다. 그러므로 탄수화물이 많은 음식물을 제한하고 적당한 운동으로 체중증가를 예방하는 것이 중요하다.

(1) 총열량, 수분, 염분의 양을 조절하여 이상적인 체중을 유지한다.
(2) 복막에 분포되어 있는 미세한 구멍은 혈액투석 시 사용되는 투석막에 분포되어 있는 구멍보다 크기 때문에 복막을 통하여 소실되는 단백질과 비타민을 보충한다.
(3) 복막투석액에는 당이 포함되어 있으므로 이로 인한 비만, 고지혈증, 동맥경화증이 유발되지 않도록 당과 지방 섭취를 제한한다.
(4) 인, 포타슘 높은 음식을 제한하며 신성골이영양증의 위험 및 고칼륨혈증을 예방한다.

 

복막투석의 합병증 관리

  복막투석을 장기간 성공적으로 유지하기 위해서는 도관 관련 합병증의 예방과 치료가 중요하다. 복막염이나 도관 관련 합병증은 내과적 합병증들에 비해 일찍 발전하기만 하면 비교적 간단한 방법으로 치료가 가능하므로 조기발견 할 수 있도록 주의를 기울여야 한다.

(1) 복막염 관리 : 복막염의 흔한 증상은 복통, 구토, 복막 배출액의 혼탁, 미열 등이다. 복통과 혼탁한 투석액을 보이면 일단 복막염을 의심하고 즉시 내원하여 배액 된 투석액의 균주 배양검사를 하고 적절한 치료를 받도록 한다. 복막염의 예방은 투석액 교환 시 정확한 무균법을 준수하고 마스크 착용과 손위생을 철저히 하는 것이다.

(2) 도관 출구부위 염증 관리 : 도관은 복막투석을 위해 복강에 삽입되어 있는 카테터를 말하며, 출구부위는 삽입된 도관을 둘러싸고 있는 피부를 의미한다. 염증이 생기면 이 부위가 붓거나 홍조를 띠고 통증이 있으며 삼출물이 생길 수 있다. 출구부위 염증의 치료가 지연되면 감염이 진행되어 복막염이 초래되고 결국 복강 카테터를 빼야 하는 경우도 발생할 수 있다. 출구부위 소독은 샤워 직후나 운동 후에 처방받은 소독제로 소독하며, 건조하게 유지시킨다.

(3) 복막액의 누출 : 삽입된 도관의 주변 조직이 충분히 성장되지 않은 상태에서 심한 운동을 하거나 갑자기 많은 양의 투석액을 넣었을 때 복압이 상승하여 출구부위로 액이 새어 나올 수 있다. 그러므로 격렬한 운동이나 복압상승 요인(변비, 기침 등)을 피하도록 교육한다.

(4) 커프의 노출 : 출구부위 염증의 잦은 재발이나 복압의 증가에 의해 카테터가 밀려 나오면서 도관의 바깥쪽에 있는 커프가 돌출될 수 있다. 이는 복강 내 균 침입의 원인이 될 수 있으므로 철저하게 카테터를 고정하고 소독한다.

(5) 기타: 복막투석액의 배액이나 주입이 잘 안 되거나 문제가 있는 경우, 즉시 병원으로 연락하여 적절한 방법을 취하거나 내원하도록 교육한다.

 

혈액투석 간호

목적

  혈액을 일정시간 체외순환 시키면서 섬관형으로 이루어진 투석기의 반투막을 이용하여 혈액과 투석액 사이의 농도와 압력차에 의해 혈액 속의 수분과 노폐물을 제거하고 체액의 균형을 유지하기 위함이다.

 

준비물품

1) 투석 시작 시 : 투석기, 투석라인, 생리식염수 1리터, 투석용 16G(15G) 바늘 2개, 드레싱세트(거즈, 알코올, 포비돈 소독솜), 멸균장갑, 각 환자에게 처방된 헤파린 용량을 투석기계에 맞는 주사기에 준비, 체중계, 10cc 주사기 2개, 2cc 주사기 1개, 소독방포, 수액용 세트
2) 투석 종료 시 : 지혈거즈 2장, 포비돈 소독솜, 알코올솜, 1회용 반창고 2개, 멸균장갑

방법

1) 손위생을 하고 필요한 물품을 준비하고 기계를 점검한다.

2) ANF(arteriovenous fistula, 동정맥루), AVG(arteriovenous graft, 동정맥이식) 또는 중심정맥도관 삽입 유무를 확인하고 처음 시작하는 환자는 혈액투석 동의서를 확인한다.

3) 수혈예정자는 혈액을 준비하고, 생리식염수 1L로 동정맥 혈액라인과 여과기를 채운다.

4) 체중을 측정하고 환자를 앙와위로 눕힌다.

5) 활력징후를 측정하여 기록한다.

6) 혈관통로의 개방성 여부를 확인하여(Thrill, Bruit) 주사부위를 선정한다. 정맥, 동맥경로를 확보 후 반창고로 고정한다.

7) 동맥혈액라인을 정맥회로의 투석용 바늘에 연결한 후 검사를 풀고 펌프를 작동한다.

8) 혈액이 투석기에 도달하기 전에 초기 헤파린 양을 주입하고 혈액이 정맥 혈액라인의 챔버에 도달하면 펌프를 멈추고 정맥혈액 라인을 검자로 잠근다.

9) 정맥 혈액라인을 정맥경로의 투석용 바늘에 연결한 후, 검자를 풀고 펌프를 작동한다.

10) 혈류속도와 투석시간, 제거할 초여과량을 설정한다.

11) 헤파린 유지용량을 10cc 주사기에 잰 후, 헤파린 펌프에 연결한다.

12) 활력징후, 오심, 구토, 근경련 등의 환자 반응을 관찰한다.

13) 투석회로의 응고나 기계상의 압력 변화(동맥압, 정맥압, 막간압 등)를 주의 깊게 관찰한다.

14) 투석종료 1시간 전에 헤파린 주입을 종료하고 종료를 위한 물품을 준비한다.

15) 투석이 종료되면 펌프작동을 멈춘다.

16) 동맥 혈액라인과 연결된 바늘을 겸자하고 거즈를 댄 후 바늘을 뺀다.

17) 제거한 바늘을 생리식염수에 연결한 후 펌프를 작동하여 동맥라인, 투석기, 정맥라인의 혈액이 회수되도록 한다.

18) 혈액이 모두 회수되면 펌프를 멈추고 정맥경로의 투석용 바늘을 검자 한 후 바늘을 제거한다.

19) 주사부위를 지혈이 될 때까지 충분히 눌러준 다음, 소독 후 일회용 반창고를 붙여준다.

20) 체중과 활력징후를 측정하고 어지러움 등의 환자반응을 사정하여 기록한다.

 

투석을 위한 혈관 통로 관리

(1) 중심정맥도관(Central venous catheter) 관리

  필요한 혈관이 준비되지 않았을 때 중심정맥도관을 사용한다. 이때의 도관은 혈액의 유입과 유출을 동시에 할 수 있는 이중 구경 도관이다.
  일시적인 혈관통로로 이용할 수 있는 혈관은 대퇴정맥, 내경정맥, 쇄골하 정맥이 있으며 이 중 대퇴 정맥을 이용한 시술이 쉽고 합병증이 적으나 계속 누워있어야 하고 72시간 이내의 짧은 기간만 사용할 수 있기 때문에 더 오랫동안 사용 가능하면서 활동이 자유로운 내경정맥 또는 쇄골하 정맥을 사용하게 된다. 쇄골하 정맥도관 삽입은 혈관조영실에서 영상의학과 의사가 시술하며, 내경정맥, 대퇴 정맥 도관삽입은 의사가 삽입한다.
  도관이 삽입된 피부주위는 투석 시마다 소독하고 소독 거즈로 덮어놓아야 하며 통기성 비닐 테이프를 붙여 고정한다. 도관을 삽입하고 있는 기간 동안 환자 임의로 드레싱을 제거해서는 안되며 도관에 대한 모든 관리는 내원 시마다 병원에서 실행되어야 한다.
  일반적으로 내경정맥 도관은 3주 이내, 쇄골하 정맥 도관은 3~6개월 정도 사용가능한데 혈괴(Blood clot)로 막히기 쉽고 도관 삽입부의 감염증이 나타날 수 있으므로 삽입부위의 통증, 열감, 발적 등을 주의 깊게 관찰하고 멸균 처치술을 요한다.

(2) 동정맥루(ArterioVenous Fistula: AV fistula) 관리

  혈액투석을 하기 위한 투석 혈관은 팔이나 다리에 시술하며 부분 마취 후 외과의사에 의해 시행되며 동맥과 정맥의 혈관벽을 각각 절개하고 직접 연결하여 누공(Fistula)을 만들어 준 것이다. 노인이나 당뇨병 환자, 혈관이 가늘거나 굴곡이 심한 환자에서는 동정맥루를 수술하기가 어렵고 수술을 하더라도 쉽게 막힐 수 있으므로 합성물질로 된 인조혈관(Goretex)을 삽입하기도 한다.
  동정맥루나 인조혈관을 만든 후 투석에 이용될 수 있을 정도로 충분히 혈관이 커지는 데는 동정맥루 1~3개월, 인조혈관은 3~4주 정도가 소요되며 수술직후부터 일상적인 활동에는 제한이 없으나, 수술 후 3일 동안은 손목이나 팔꿈치 운동을 제한하고, 3일이 경과한 후에는 손안에 잡히는 작은 공을 쥐고 계속 주무르는 운동을 지속한다. 단, 인조혈관을 이용한 동정맥루는 운동을 할 필요가 없다.
  정상적인 동정맥루나 인조혈관은 손으로 만졌을 때 전기가 흐르는 듯한 특이한 느낌(Thrill)이 있으며 귀에 대고 들어보면 심한 잡음(Bruit)을 느낄 수 있다.

※ 팔에 시술한 동정맥루나 인조혈관의 막힘 방지 방법

① 압박할 만큼 조이는 소매의 옷을 피한다.
② 가방을 팔에 걸쳐 들지 않는다.
③ 팔베개는 혈류 차단의 원인이 되므로 피한다.
④ 공이나 핸드그립퍼를 사용한 팔운동을 계속 권장한다.
⑤ 의사의 처방에 따라 항혈소판제제를 복용한다.

 

혈액투석의 합병증 관리

1) 저혈압 : 투석 중 가장 흔한 합병증으로 투석 간 체중 증가가 너무 많을 때나 과도하게 수분제거가 많이 된 경우 발생한다. 체중증가는 하루 1kg 미만이 되도록 조절하는 것이 좋다. 혈관 수축이 불충분하거나 투석액의 온도가 높을 경우, 투석 중이나 투석 2시간 전에 음식물 섭취가 많은 경우 등에도 발생할 수 있다.
저혈압이 발생되면 혈류속도와 기계온도, 수분제거율을 낮추고 Head down position을 취해준다. 경우에 따라 고농도의 포도당이나 식염수를 투여한다.

2) 근육경련 : 흔히 '쥐 난다' 라고 표현하는 근육의 불수의적 수축(자신의 의지와 관계없는 수축)으로 매우 심한 통증을 유발한다. 대부분 불필요한 체내 수분이 상당히 제거된 투석 후반부에 일어나며 주로, 다리, 팔에 나타나고 약 10분 이내에 저절로 없어지기도 하나 투석 후 수 시간까지 지속되는 경우도 있다. 근육경련을 일으키는 두 가지 촉진 인자는 저혈압 상태에 있거나 투석 간 체중증가가 너무 많아 지나치게 초여과를 하는 경우이다.

3) 오심, 구토, 식욕부진 : 대개 수분 제거와 연관된 저혈압과 동반되어 나타나고 저혈압 치료로 호전된다. 투석시간 이외에 오심, 식욕부진이 심하면 투석 적절도가 부족한지, 위장관계 질환이 있는지를 확인한다. 투석환자에서 식욕부진이 나타나는 이유는 대체로 심한 식사제한, 운동부족, 투석부족, 위장관 무력증, 약물의 부작용, 우울증 등이다.

4) 흉통과 부정맥 : 혈액투석은 단시간 내에 많은 양의 혈액을 순환하는 과정이므로 심혈관계에 부담이 되어 가슴통증, 부정맥 등을 일으킬 수 있으며 심혈관계 질환을 가지고 있는 환자의 경우 증상이 더욱 심할 수 있다.

5) 혈액응고 : 혈액투석 시 체외로 나와 있는 혈액이 응고되는 것을 예방하기 위해 항응고제를 사용하게 되지만, 환자의 상태에 따라 항응고제를 사용할 수 없는 경우 체외로 순환되는 혈액이 응고될 수 있으며 심한 경우 많은 양의 혈액이 손실될 수 있다.

 

혈액투석 환자의 식이요법 관리

1) 수분 및 염분 제한

  투석환자의 경우 소변량이 감소되는데, 많은 물을 마시게 되면 체중은 증가되고 부종, 심부전, 고혈압, 부정맥,  나아가 뇌졸중을 초래한다. 일일 허용되는 수분의 양은 매일 총 소변량에 500cc 정도를 더한 것이며, 상온에서 액체인 것은 모두 수분에 포함된다. 예를 들면 아이스크림, 얼음, 과일, 샤베트, 음료수, 국 종류 등도 수분량에 포함된다.
  너무 많은 염분은 갈증을 초래하고 수분의 체내 축적을 가져오며 결과적으로 고혈압과 사지 부종을 유발하므로 맛을 내기 위한 양념으로는 소금대신 마늘가루, 레몬주스, 후추, 식초, 설탕, 겨자 등을 사용하는 것이 좋다.

2) 적당한 단백질 섭취

  신부전 상태에서 투석을 시작하기 전이라면 단백질의 분해산물인 노폐물을 걸러낼 수 없으므로 단백질을 제한하나 일단 투석을 시작하면 투석으로 노폐물 제거 작용은 충분하다. 단, 야채, 과일, 곡류 등 식물에 포함되어 있는 단백질은 체내 요독을 쌓이게 하고 생체이용률이 우수한 단백질이 아니므로 육류, 생선, 계란, 우유, 치즈 등 필수아미노산을 함유하고 있는 우수한 단백질을 섭취하는 것이 좋다.

3) 충분한 열량 섭취
  체중감소 및 영양실조를 예방하기 위하여 탄수화물을 섭취해야 한다. 열량과 단백질은 근육 세포를 성장시키고 건강을 유지하는데 중요한 요소로서, 열량이 부족하면 활동에 필요한 에너지로 체단백을 분해하여 사용하게 되므로 점차 근육은 위축되고 근력이 떨어진다. 열량 보충 식품인 젤리, 설탕, 캔디, 시럽, 쨈 등을 이용한 간식이 좋다.

4)인(주로 단백질 식품과 우유) 제한
  신부전 상태에서는 신장이 인산염을 배설할 수 없게 되어 결과적으로 혈중 내 인이 증가한다. 이는 부갑상선 기능항진증을 촉진하여 신성 골이영양증과 같은 골연화증을 일으키며 연조직을 석회화시켜 뼈와 관절의 통증을 유발하거나 쉽게 골절을 일으킬 수도 있다. 인산염은 식이 단백에 많이 함유되어 있으므로 오직 단백질의 섭취 제한으로 이루어질 수 있으나 투석치료를 받고 있는 환자의 대부분은 영양부족 상태에 있으므로 단백질섭취 제한보다는 보충이 필요하다. 고인혈증을 보이는 환자는 유제품, 콜라, 잡곡류, 견과류 등을 피하는 것이 좋다.

5) 칼륨(잡곡류, 우유, 생채소, 생과일) 제한
  칼륨의 체외배설은 거의 전적으로 신장을 용하여 이루어지므로 만성신부전 환자에서는 고칼륨혈증이 흔히 나타나며, 단시간 내의 급격한 상승은 심장마비를 일으켜 목숨을 위협할 수 있다. 몸에 칼륨이 많이 쌓이면 안절부절못하거나 힘이 없고 근육 마비 증세가 나타나며 심장박동수가 느려지거나 불규칙 해지는 중상이 나타날 수 도 있다. 칼륨이 많이 함유되어 있는 음식을 조리할 때는 조리 전 8시간 정도를 물에 담가 두거나 많은 양의 물에 넣어 삶아 칼륨을 제거하여야 한다. 칼륨 함량이 많은 음식은 바나나, 멜론, 오렌지 등의 과일류와 토마토, 브로콜리, 말린 콩류, 시금치 등의 야채류이며 초콜릿, 땅콩, 견과류, 우유, 고기에도 다량 함유되어 있다.