신생아 간호 1 체중측정 처치 신체사정

 

 

안녕하세요, 널스마스터 입니다.

오늘은 신생아 간호에 대해서 알아보겠습니다.

분만실에서 신생아를 받아 신생아실에서 행하는 처치와 신체계측을 하는 과정 등에 대한 내용입니다.

 

 
1. 신생아 체중측정

목적

  매일 체중을 측정하고 기록하여 신생아의 변화를 판단하여 향후 신생아의 상태 평가를 위한 기초를 마련하기 위하여

 
방법

1) 손위생을 하고 체중 측정기 위에 1회용 방수포를 깐다.
2) 측정기 눈금의 0점을 확인한다.
3) 체중 측정 전 베지넷에서 옷을 벗기고 아기를 측정기 위에 올려놓는다.
4) 측정 후 베지넷으로 옮겨 아기에게 옷을 입힌다.
5) 체중은 매일 같은 시간에 측정하여 기록한다 (생후 1주간 신생아 체중은 감소되었다 증가한다 남아:3.4kg, 여아:3.2kg) 

2. 신생아 초기사정

ICS(Intensive care system) 간호  : 신생아실로 아기가 도착하면 충분한 보온을 위해 ICS에서 간호를 시작한다.
 

신생아실에서 초기처치

1) Suction: 압력은 80~100mmHg로 맞추고, Rubber catheter 10Fr와 멸균증류수를 이용한다.
2) Eye care: 신생아 안염 예방을 위해 0.5% Erythromycin 또는 1.0% Tetracycline이 포함된 점안액이나 안연고를 양쪽 눈에 투여한다.

3) Cord care : 2-artery 1-vein 확인하고, 83% Alcohol로 배꼽 주위 2cm까지 소독한다.

4) 비타민 K injection : 출혈성 질환을 방지하기 위해 출생 직후 Vit.K 0.5~1.0mg을 IM한다. 주사부위는 아기 대퇴부의 대퇴직근, 외측광근이다.

신체사정

1) 신체계측

① 신장 : 아기를 앙와위로 눕고 한쪽 다리를 곧게 펴서 머리끝부터 발꿈치까지 측정한다 (평균 : 48cm~53cm)
② 두위 : Occiput의 가장 큰 부위를 지나 눈썹 바로 위를 지나게 측정한다 (평균 : 35~35cm)
③ 흉위 : Nipple line을 지나게 가슴 부위를 측정한다 (평균 : 30.5~33cm) 

2) 일반적인 외모
① 선천성 기형 등을 관찰
② 육안적인 비정상이 있는지, 대칭인지 살펴본다.

3) 활동 및 울음정도

4) 체온
정상 체온 : 36.5~37.4℃

5) 호흡기제
① 정상 호흡수: 40~60회/분
② 일반적인 호흡곤란의 증상으로 나타나는 임상 증상은 흉부견축, 비익확장, 신음소리가 있다.

6) 순환기계
① 심박동 수 정상범위: 120~160회분
② 심잡음 : 생후 1주 내에 들리는 신잡음의 80~90%는 1년 내에 소실되어 크게 의미가 없지만, 생후 1~2일 이상 지속되는 경우 일단은 심장이상 소견으로서 의심해야 한다.

7) 피부

할리퀸 피부 - 비립종 

① 정상 피부 양상 : 태지, 솜털, 태변착색, 몽고반점, 비립종(Milia), 구진(Papules), Mottling(얼룩덜룩한 피부), Harlequin color change(할리퀸 피부), 농포, Bruising(멍), Sucking blister(입술 물집)가 관찰될 수 있다.
② 청색증, 창백, 황달, 점상출혈이 있는 경우 필요에 따라 모니터를 적용하고 주치의에게 신생아의 상태에 대해 알린다.

8) 두경부
① 대천문과 소천문
 - 대천문은 12~18개월경에 닫히고, 소천문은 6~8개월경에 닫힌다.
 - 천문이 Bulging 되어있으면 ICP(두개뇌압) 상승, 뇌막염, 수두증을 의심한다.
 - Depressed fontanell(함몰된 천문)은 탈수증을 의심한다.

신생아 산류 - 두혈종

산류와 두혈종의 차이

② Molding : 주로 지연된 분만으로 인해서 두개골 모양이 삐뚤어지지만, 보통 생후 1주일이면 정상으로 돌아온다.
③ Caput succedaneum(산류) : 태아 머리 둘레가 모체의 질벽이나 자궁벽의 압력으로 두개의 연조직에 부종이 생기는 것이며, 이것은 수일 내로 없어진다.
④ Cephalhematoma(두혈종)
 - Traumatic delivery(외상성 분만)로 인해서 두개의 골막하 출혈이 발생함을 말하며, 이때 두개골 골절이 있을 수 있다.
 - 출혈로 인한 빈혈과 적혈구의 용혈로 황달이 있을 수 있으며, 생후 6주가 지나면 저절로 흡수된다.
⑤ Craniotabes(두개골 연화증) : 두정골을 부드럽게 누르면 이 부분은 위축되어 들어갔다가 다시 복원된다.

9) 목

터너 증후군 신생아

① 목이 짧거나 목덜미에 낭종과 같은 것이 있으면 이상이 있는 것으로 염색체 질환(Tunner, Down syndrome)을 의심할 수 있다.
② 흉쇄유돌근의 혈종은 단단한 덩어리나 힘줄처럼 촉지 되며 생후 2~3주에 나타나서 사경(Torticollis)으로 발전할 수 있다.

10) 얼굴

안면비대칭 - 안면신경마비

ⓛ Facial asymmetry(안면비대칭) : 태아기 자세 때문이며 한쪽 턱과 귀 아래가 같은 쪽 어깨에 받혀 움푹 들어간 상태로서 수주 혹은 수개월 뒤에 소실된다.
② Facial palsy(안면신경마비) : 신생아에서의 안면신경마비는 대부분 분만손상으로 완전마비의 형태로 나타나는 데 분만손상에 의한 얼굴신경마비는 대부분 수주 내에 회복된다. 울 때 한쪽만 찡그리는 경우 찡그리지 않는 편이 마비된 것이다.

11) 눈
신생아는 생후 2일간 눈꺼풀이 부어있는 경우가 많으며 아기의 팔을 잡고 천천히 끌어올려 앉힐 때 혹은 아기를 앙와위로 안고 머리를 부드럽게 아래로 낮추면 눈을 잘 뜨므로 동공의 위치와 공막을 살펴본다.

12) 귀
① 귀의 크기, 모양 위치, 기형 등을 관찰한다. 귀의 윤곽이 뚜렷하고 연골이 단단할수록 잘 성숙된 아기이다. 귀의 조직은 부드럽고 쉽게 접혀야 한다.

정상 귀 위치 - 비정상 귀 위치

② 귀의 위치이상 : 귀의 윗부분은 눈에서부터 후두까지 선을 옆으로 그었을 때 귓바퀴 위가 그 선을 만나거나 지나야 정상이며 아래에 붙어 있으면 Low-set ear로 염색체 이상이나 타 장기(신장, 폐)의 기형을 동반한다.

13) 코
신생아는 코로 숨을 쉬기 때문에 비강이 폐색 되어 있으면 호흡곤란을 초래할 수도 있다. 따라서 초기 간호 시 양쪽 비강의 개방성을 확인해야 한다.

14) 구강

① Cleft lip(구순열), Cleit palate(구개열) 여부를 확인한다.
② 조발치아 유무를 확인하여 있으면 흡인 예방을 위해 미리 제거한다.

③ Epstein's pearls : 작은 구직모양을 하고 있으며 케라틴 함유의 낭종으로 경구개 한쪽 또는 양쪽에 위치한다. 생후 수주 내에 특별한 증상 없이 소실된다.
④ Thrush(아구창) : C-albican에 의한 감염으로 주로 잇몸이나 구강 점막, 혀에 반점이 나타난다. 7일 동안 Nystatin 치료가 필요하다.

15) 가슴
난산이나 거대아의 경우에는 쇄골부위를 만져보고 마찰음이 느껴지는지, Moro reflex의 감소, 팔의 움직임의 감소나 부재 등을 보이는지 사정하여 쇄골골절 여부를 확인한다.

16) 복부
① 보통 시진을 통해서 심각한 기형여부는 판별할 수 있다.
② 정상적으로 약간 팽만되어 있으며 복벽의 정맥이 몇 개 보이고 공기가 들어가기 시작하면 출생 후 15~20분 내에 청진상 장음(bowel sound)이 들리고, 약한 신생아의 경우 복부에서 연동 운동을 관찰할 수 있다.

17) 제대

① 출생 때 푸르스름한 흰색이며 젤라틴 형태로 되어있다.
② Wharton's jelly로 싸인 두 개의 제대동맥과 하나의 제대정맥이 있다. 제대동맥이 하나밖에 없는 경우는 선천성 기형(특히 비뇨기계)이나 염색체 이상의 빈도가 높다.

18) 비뇨생식기
① 여아의 경우 음순과 클리토리스를 관찰한다. 생후 1주일 동안 유백색의 점액이 질로 배출되고 때로 혈액이 섞인 질 분비물이 나오고 경한 부종이 있고 소음순과 음핵은 커 보인다. 이것은 모체 호르몬의 영향으로 2주 이내에 없어진다.
② 남아의 경우 검게 착색된 음낭 안에 고환이 있고 음경이 크고 회음으로부터 축 쳐져있다. 음낭수종이 있는 경우는 대개 1년 후에 사라진다.

19) 사지
① 자세, 모양, 길이, 관절운동 및 근육의 발달 상태를 관찰한다. 자궁 내 자세로 팔다리를 구부리면 아기는 편안해한다.
② 합지증(Syndactly), 다지증(Polydactly) : 손가락, 발가락 수, 손톱, 발톱의 수도 센다.

일자손금, 원숭이손금

③ Simian line(원숭이 손금)이나 새끼손가락의 가운데 마디가 없는 경우 다운 증후군을 의심한다.

④ 만곡족(Culb foot) : 발모양이 골프채같이 생겼으므로 육안적으로 쉽게 진단된다.
⑤ 내반족(Varus), 외반족(Valgus)

⑥ 선천성 고관절 탈구(Displasia Dislocation of Hip, DDH)
- 고관절은 대퇴와 무릎을 수직으로 세우고 좌우로 벌리면 정상에서 180도 정도로 외전 되는데, 이때, 운동 제한이 있으면 그쪽의 탈구를 의심해야 한다.
- 고관절을 내전 시키며 대퇴부를 후위 측으로 밀 때, 혹은 고관절을 외전 시키며 대퇴부를 전방으로 올려 정복시킬 때 Click소리가 들리면 탈구를 의심한다.
⑦ 쇄골골절: 가장 흔한 골절로서 쇄골을 촉지 하여 뼈끝이 마주치는 염발음이 손끝에 느껴지거나 쇄골이 각을 이루면서 융기하거나 쇄골상부의 함몰이 소실되면 확진할 수 있으며 Moro reflex가 없을 때도 의심할 수 있다.
⑧ 운동장애 및 마비를 찾기 위해 사지의 자세 및 움직임을 관찰한다.
- 상완형마비: 상완신경의 마비, 팔이 마비되어 몸통 가까이 내회전 하고 팔꿈치를 펴고 있고 Moro reflex가 나타나지 않으며 호흡곤란이 동반되면 횡격막 신경마비도 의심한다.
- 전완형마비: Moro reflex가 있으나 손이 마비되어 주먹을 쥐지 못하고 펴고 있으며 쥐기 반사가 없다.
- 양하지마비: 척추손상이 의심되며 걷기 반사 및 다리운동이 없다.

 

20) 등 : 등에 옴폭 들어간 곳(Dimple)이나 불규칙한 피부주름이 천미골 중심에 있는 것은 척추 이분증을 의심할 수도 있다.

 

신경계 반사

1) Moro reflex(모로반사) : 아기 머리와 목을 받치고 있던 손을 갑자기 내리거나 자극을 주면 목을 뒤로 젖히고 양팔을 외측으로 쭉 펴며 손가락을 폈다가는 포옹하는 자세로 팔을 가슴 앞으로 가져온다.
2) Grasp reflex(움켜잡기, 파악 반사) : 손바닥을 자극하면 움켜쥐며, 천천히 들어 올리면 상체를 일으킬 정도로 쥐는 힘이 강하다. 정상적으로 3~4개월에 소실된다.
3) Sucking reflex(빨기 반사) : 젖꼭지로 입술을 자극하면 음식물을 섭취하기 위해 빤다.
4) Rooting reflex(포유, 근원 반사) : 입술이나 뺨을 자극할 때 입과 머리를 그쪽으로 돌리며 입을 벌리고 빨려고 한다.
5) Babinski reflex(바빈스키 반사) : 발바닥의 외면을 발꿈치에서 발가락 쪽으로 손톱으로 가볍게 긁을 때 엄지발가락이
등 쪽으로 젖혀지며 발가락이 부챗살처럼 펴진다.